Baza wiedzy

„Nowa grypa” jest chorobą dróg oddechowych wywołanych przez wirusy należące do grupy A/H1N1. Nowy wirus zawiera składowe innych wirusów grypy (m.in. świń), dlatego choroba, którą wywoływał, nazywana była początkowo „świńską grypą”.

Klasyczne wirusy świńskiej grypy były po raz pierwszy wyizolowane w latach 30. ubiegłego wieku. Stopień infekcji wśród świń pozostaje wysoki, ale śmiertelność niska. Nowa postać patogenu jest alarmująca ponieważ atakuje nie tylko zwierzęta, ale i ludzi.

Po raz pierwszy wirus pojawił się w Meksyku, stąd alternatywna nazwa „grypa meksykańska”. Wśród organizacje zdrowotnych popularna jest nazwa „nowa grypa”. WHO zdefiniowała nowy wariant podtypu A/H1N1 jako „wirus grypy A/H1N1”. Symptomy wywołanej przez niego choroby przypominają objawy tzw. gryp sezonowych. Przebieg choroby może być różny. Może przekładać się na ostre, a nawet śmiertelne, przypadki zachorowań. Szczególnie zagrożone są osoby starsze, przewlekle chore i dzieci. System odpornościowy zdrowego, dorosłego człowieka jest w stanie poradzić sobie nawet z ostrą grypą.

Zachorowanie wywołane przez tego wirusa rozprzestrzenia się, tak jak ma to miejsce w przypadku gryp sezonowych – drogą kropelkową oraz przez kontakt skontaminowanych dłoni. Instytut Roberta Kocha zaleca stosowanie środków dezynfekcyjnych dłoni i powierzchni z oznaczeniem „ograniczone działanie wirusobójcze" w celu przerwania łańcucha infekcji.

Są nie większe niż 26-35 milionowych części milimetra – a mimo to są główną przyczyną niebakteryjnych infekcji układu pokarmowego: norowirusy!
Konsekwencjami wybuchu ogniska choroby wirusowej są zamknięte oddziały szpitalne, a nawet zaprzestanie przyjmowania nowych pacjentów z powodu choroby personelu. Prowadzi to nie tylko do spadku jakości opieki szpitalnej, ale i znaczących kosztów ekonomicznych. Wirus rozprzestrzenia się drogą fekalno-oralną oraz kropelkową. Rozprzestrzenienie się patogenu ma miejsce na kilka godzin przed wystąpieniem pierwszych objawów i trwać może 7-14 dni po tym, jak objawy ustąpią. Po okresie inkubacji trwającym 10-50 godzin, u chorych pojawia się biegunka oraz wymioty.
Obecnie nie ma żadnych możliwości terapeutycznych służących zwalczeniu wirusa, dlatego podejmuje się jedynie działania mające zmniejszyć utratę płynów. Liczba ognisk wzrosła 20-krotnie w ciągu ostatnich 6 lat i osiąga obecnie liczbę 200 000 przypadków rocznie. Liczba niezarejestrowanych przypadków szacowana jest na prawie 600 000 rocznie. Ogniska infekcji wybuchają zazwyczaj w takich jednostkach, jak szpitale oraz domy opieki. Wybuch ogniska jest niezwykle gwałtowny i obejmuje on zarówno pacjentów, jak i personel. Bezpośrednia transmisja z osoby na osoby jest główną drogą rozprzestrzeniania się infekcji, jednak „nośnikiem” patogenu może być także pożywienie oraz powierzchnie, na których norowirusy są w stanie przeżyć ponad tydzień.

Gruźlica jest chorobą zakaźną obejmującą przede wszystkim płuca i wywoływaną głównie przez Mycobacterium tuberculosis. Szczepy wywołujące gruźlicę są niezwykle oporne na leczenie. Ponad 2 miliony ludzi rocznie ginie na świecie właśnie z powodu gruźlicy. Obecnie chorobą dotknięte są głównie kraje Europy Wschodniej oraz Afryki. Jednakże brak barier w podróżowaniu sprawia, że poziom zachorowań może wzrosnąć. Do zakażenia dochodzi głównie drogą kropelkową. Prątki gruźlicy mogą przedostać się do organizmu chorego przez błony śluzowe, otwarte rany, a nawet przez świeżo wykonane tatuaże. Prawdopodobieństwo pojawienia się gruźlicy jest znacznie wyższe w przypadku trwającej już infekcji wirusem HIV. Do prątków typowych zalicza się wywołujące gruźlicę szczepy Mycobacterium tuberculosis oraz odpowiedzialne za trąd Mycobacterium leprae. Prątki „nietypowe” nie są w stanie wywołać choroby u osób zdrowych, a jedynie u osób z osłabionym układem odpornościowym (np. chorych na AIDS). Do prątków „nietypowych” należą Mycobacterium avium, Mycobacterium ulcerans oraz Mycobacterium intracellulare.
Alarmującym jest fakt nabywania mechanizmów oporności Mycobacterium na leki przeciwdrobnoustrojowe. W ciągu ostatnich kilku lat zaobserwowano rozprzestrzenianie się wielolekoopornych szczepów Mycobacterium. Są one oporne na wiele antybiotyków, ale zachowują wrażliwość na środki dezynfekcyjne. Przemyślana dezynfekcja stosowana w codziennej pracy szpitalnej jest zatem niezwykle istotnym oraz skutecznym środkiem służącym zapobieganiu oraz przerwaniu łańcucha infekcji.

Rany pourazowe 

Rany pourazowe są wywołanie przez takie działające na tkankę czynniki mechaniczne, jak: ciśnienie, naprężenie, siły rozrywające. Ta kategoria ran jest najczęściej spotykanym typem urazów podczas wypadków. Rodzaj urazu wpływa na głębokość rany. Możliwe są uszkodzenia powierzchowne, ale także uszkodzenia głębszych warstw tkanki. Natura ran tego typu zależna jest od czynnika, który je wywołał. Odnosi się to zarówno do kierunku działającej siły, przedmiotu, który ranę spowodował (np. nóż, pazury, tępe narzędzia), jak i przebiegu przestrzennego linii cięcia (tzw. linii Langera). W zależności od połączenia wypadkowych tych czynników, kształt brzegów rany, głębokość, ilość uszkodzonej tkanki oraz poziom krwawienia mogą się od siebie znacznie różnić.

Typy ran powstałych na skutek urazu mechanicznego:

• obtarcia
• cięcia
• rany kłute
• pęknięcia
• ugryzienia
• kontuzje
• rany szarpane
• rany od kuli
• oderwanie skóry
• rany amputacyjne

Rany powstałe na skutek działania temperatury

Ten typ rany powstaje na skutek ekspozycji ciała na wysoką lub niską temperaturę. Oparzenie prowadzi do powstania rany oparzeniowej, podczas gdy zimno do odmrożenia. Do ran tego typu zaliczane są także rany powstałe na skutek ekspozycji na prąd elektryczny, co – poza uszkodzeniem wielu narządów –może prowadzić do utworzenia się oparzeń na skórze.

Rozmiar uszkodzenia zależy od czasu trwania, intensywności oraz wysokości temperatury. Poza obrażeniami skóry uzależnionymi od intensywności ekspozycji i jej typu (ciepło, zimno, elektryczność), może także dochodzić do uszkodzeń organów wewnętrznych.

Typy ran powstałych na skutek działania temperatury:

• oparzenia (w tym te powstałe na skutek działania elektryczności)
• odmrożenia

Rany wywołane promieniowaniem lub czynnikami chemicznymi

Do ran wywołanymi czynnikami chemicznymi zaliczane są obrażenia, do których dochodzi na skutek działania na tkankę kwasów oraz zasad. Rozmiar uszkodzenia tkanki zależy od ilości oraz typu substancji.

Rodzaje ran wywołanych czynnikami chemicznymi:

• oparzenia od kwasów
• oparzenia od zasad

Rany przewlekłe nie goją się przez okres kilku tygodni od momentu powstania, mimo zastosowania profesjonalnych procedur leczniczych. W przeciwieństwie od ran ostrych, rany przewlekłe nie są zazwyczaj spowodowane zewnętrznym urazem, tylko chorobą podstawową, taką jak cukrzyca lub niewydolność żylna. Leczenie ran przewlekłych jest procesem skomplikowanym.

W zależności od choroby podstawowej wyróżnia się następujące typy ran przewlekłych:

1. Owrzodzenia żylne
   Do ich powstania dochodzi najczęściej na goleniach i na kostce przyśrodkowej. Występują szczególnie często u osób starszych cierpiących z powodu chorób o różnej etiologii. Najczęściej występujące (w 60-90% przypadków) jest owrzodzenie żylne goleni wywołane niewydolnością żylną. Jeśli żyły są uszkodzone na skutek niewydolności żylnej, nie są one w stanie przetransportować krwi z powrotem do serca. Skutkuje to stresem oksydacyjnym komórek i tkanek, który prowadzi do powstania owrzodzenia.
2. Owrzodzenia tętnicze
   Powstają na skutek niewydolności tętniczej będącej efektem arteriosklerozy objawiającej się zwężeniem tętnic. Prowadzi to do hipoperfuzji i zagrożenia amputacją. Owrzodzenia tętnicze są rzadsze niż żylne (10% przypadków). Do powstania owrzodzenia dochodzi często w obrębie małego zranienia, które nie jest w stanie się zagoić i ulega infekcji.
3. Owrzodzenie stopy cukrzycowej
   Termin „zespół stopy cukrzycowej” obejmuje różne zmiany patologiczne stopy, których przyczyną pierwotną jest choroba cukrzycowa. Do zmian tych zaliczane są m.in. zmiany łożyska paznokcia, deformacje stopy oraz owrzodzenia. W większości przypadków przyczyną rozwoju owrzodzenia jest uszkodzenie nerwów sensorycznych, motorycznych oraz autonomicznych, a także uszkodzenie naczyniowe (angiopatia). Owrzodzenia stopy cukrzycowej muszą być odpowiednio leczone w celu zatrzymania procesu zwyrodnieniowego mogącego prowadzić do konieczności amputacji.
4. Odleżyny 
   Owrzodzenia odleżynowe są zazwyczaj związane z unieruchomieniem pacjenta. 
   
   Istnieją różne klasyfikacje owrzodzeń odleżynowych:
   -Klasyfikacja Shea (1975) – w zależności od stadia rozwoju odleżyn
   -Klasyfikacja Seilera – także w zależności od stadia rozwoju odleżyn
   -Klasyfikacja chirurgiczna Danielsa (1979)
   
   European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) oraz American National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) opublikowały często stosowaną międzynarodową definicję oraz klasyfikację owrzodzeń odleżynowych (2009):
   -Kategoria/Poziom/Stopień I: niebielejące zaczerwienienie
   -Kategoria/Poziom/Stopień II: częściowa utrata skóry
   -Kategoria/Poziom/Stopień III: utrata skóry
   -Kategoria/Poziom/Stopień IV: całkowita utrata skóry
   
   
   
5. Rany jatrogenne
   Rany jatrogenne są wynikiem działania lekarzy – powstają podczas wykonywania procedur leczniczych lub diagnostycznych. O ranach jatrogennych mówimy w przypadku procedur chirurgicznych, nacięć, biopsji oraz zabiegów laserowych. Ten typ rany zazwyczaj goi się bez powikłań w ciągu kilku dni.

Rany jatrogenne są wynikiem działania lekarzy – powstają podczas wykonywania procedur leczniczych lub diagnostycznych. O ranach jatrogennych mówimy w przypadku procedur chirurgicznych, nacięć, biopsji oraz zabiegów laserowych. Ten typ rany zazwyczaj goi się bez powikłań w ciągu kilku dni.

Struktura

Skóra składa się z kilku głównych warstw. Są to:

• naskórek,
• skóra,
• warstwa podskórna.

Górna warstwa skóry nazywana jest naskórkiem. Pod nim znajduje się skóra, a poniżej tkanka podskórna. Każda z tych warstw spełnia specyficzną funkcję.

Naskórek składa się głównie z komórek zwanych keratynocytami. Naskórek dzielimy (począwszy od warstwy położonej najbardziej zewnętrznie) na:

• Stratum corneum
• Stratum lucidum
• Stratum granulosum
• Stratum spinosum
• Stratum basale

Pomiędzy skórą a warstwą podskórną znajduje się skóra utworzona głównie przez gęstą sieć włókien tkanki łącznej, które zapewniają skórze elastyczność. W tej warstwie skóry znajdują się także naczynia krwionośne i limfatyczne, nerwy, komórki układu odpornościowego, korzenie włosów, gruczoły skórne oraz receptory nacisku odpowiedzialne za zmysł dotyku.

Skóra składa się z dwóch warstw:

• Stratum papillare: bogatej w małe naczynka (kapilary) oraz komórki. W tej warstwie znajdują się włókna nerwowe.
• Stratum reticulare: w tej warstwie znajdują się włókna kolagenowe oraz włókna zbudowane z elastyny.

Tkanka podskórna składa się z luźnej tkanki łącznej oraz tkanki tłuszczowej. W tkance tej znajdują się większe naczynia krwionośne oraz włókna nerwowe, mieszki włosowe, gruczoły oraz mięśniówka gładka.

Przydatki skórne

Zalicza się do nich włosy, paznokcie oraz gruczoły.

Funkcje

Skóra jest największym organem ludzkiego ciała.

Pełni wiele funkcji:

• chroni przed urazami mechanicznymi, termicznymi oraz chemicznymi,
• chroni przed drobnoustrojami,
• reguluje temperaturę ciała,
• pełni funkcję sensoryczną (receptory bólu, gorąca oraz zimna),
• reguluje balans wodny oraz elektrolitowy.

Faza wysiękowania

Wysiękowanie lub faza oczyszczania charakteryzuje się wydzielaniem wysięku. Rana oczyszcza się mechanicznie, wypłukując drobnoustroje, szkodliwe produkty przemiany materii oraz pozostałości komórkowe. W tej fazie dochodzi do wykrzepiania i aktywacji układu immunologicznego. Do rany wędrują leukocyty oraz makrofagi, rozpoczynając fagocytozę – proces usuwania szkodliwych cząstek.

Faza ziarninowania

Podczas ziarninowania tworzy się tkanka łączna bogata w komórki oraz naczynia. Tkanka ta nazywana jest ziarniną. W przypadku prawidłowego procesu gojenia, około 4 dni po utworzeniu się rany, ziarnina zaczyna być bogato ukrwiona. Fibroblasty oraz komórki tkanki łącznej wspomagają powstawanie ziarniny, tworząc struktury kolagenowe. W fazie ziarninowania rana jest wilgotna, różowa, „szklista” bądź przejrzysta. Nowo utworzona tkanka wypełnia ranę, tworząc podstawę dla procesu naskórkowania.

Faza naskórkowania

W prawidłowo przebiegającym procesie gojenia, po 6 – 10 dniach od zranienia, dochodzi do fazy regeneracji. Dojrzewają włókna kolagenowe, a tkanka ziarninująca przemienia się w zbliznowacenie. Postępujący proces naskórkowania kończy proces gojenia. Skóra w tej fazie jest delikatna, bladoróżowa, a następnie przekształca się w bliznę charakteryzującą się niską pigmentacją. Nie obserwuje się wysięku lub jest on niewielki.

Gojenie rany można podzielić na pierwotne (sanatio per primam intentionem) oraz wtórne (sanatio per secundam intentionem). Z gojeniem pierwotnym mamy do czynienia przede wszystkim w przypadku ran aseptycznych oraz świeżych zranień. Brzegi rany są gładkie i znajdują się w bliskiej odległości od siebie. Do gojenia pierwotnego dochodzi np. po nacięciu chirurgicznym, po którym brzegi rany są zszywane. Rany takie goją się zazwyczaj w ciągu 6 – 8 dni.

Rany gojące się wtórnie nie ulegają tak szybko zamknięciu. Ryzyko infekcji takiej rany jest wyższe, m.in. z powodu wysokiego ubytku tkanki. Gojenie się tego typu ran przebiega często z wytworzeniem dużych zbliznowaceń. Do wtórnego gojenia się ran dochodzi między innymi w przypadku dużych ubytków tkanki mających miejsce na przykład po pogryzieniu lub w przypadku ran przewlekłych.

Czynniki układowe:

• wiek i status immunologiczny,
• ogólny stan zdrowia,
• odżywienie i stan hormonalny,
• mobilność pacjenta,
• stan układu nerwowego oraz stan psychiczny,
• poziom bólu , stosowanie leków.

Czynniki miejscowe:

• rodzaj rany i jej rozmiar,
• temperatura,
• wilgotność,
• kolonizacja bakteryjna/infekcja,
• martwica/skrzepy/strupy,
• pH.

Leczenie rany rozpoczyna się od poznania historii medycznej pacjenta i samej rany. Umożliwia to określenie prawdopodobnych czynników mających wpływ na proces gojenia oraz zastosowanie profesjonalnych rozwiązań leczniczych. Zidentyfikować należy:

• wiek i mobilność pacjenta
• rodzaj rany (wg klasyfikacji ran)
• stan rany
• pochodzenie rany
• współistniejące choroby
• poziom bólu
• stosowane leczenie, przyjmowane leki
• wykonane szczepienia (np. przeciwko wściekliźnie czy tężcowi)

Oczyszczanie jest jednym z pierwszych i najważniejszych etapów opieki nad raną. Głównym celem jest usunięcie zanieczyszczeń w celu wykonania prawidłowej oceny stanu rany oraz otaczających tkanek. Dzięki oczyszczeniu rany dokonuje się dodatkowo zmniejszenia miana bakteryjnego, brzydkiego zapachu oraz wysięku. W zależności od stanu rany stosuje się róże formy oczyszczania: świeże, powierzchowne uszkodzenie oczyszczane jest w inny sposób niż przewlekła odleżyna. Rany można oczyszczać także mechanicznie za pomocą środków przemywających.

Podczas oczyszczania rany martwica, wysięk, osad komórkowy oraz biofilm zostają usunięte. Istnieje wiele gotowych produktów służących temu celowi. Produkty stosowane do fizycznego oczyszczenia rany – zwane są lawaseptykami. Lawaseptyki, podobnie jak opatrunki są wyrobami medycznymi i w tym zakresie powinny być używane w procesie leczenia ran .

Lawaseptyka jest techniką mającą na celu oczyszczenie rany poprzez fizyczne usunięcie ( wypłukanie ) z niej substancji szkodliwych. Do lawaseptyki powinny być wykorzystywane być łagodne , wodne roztwory , których użycie nie prowadzi do uszkodzenia zdrowych tkanek .
Lawaseptyków nie powinno stosować się zamiennie, lecz zawsze w połączeniu z antyseptykami.

Lawaseptyki stosowane w oczyszczaniu fizycznym bez zawartości substancji antybakteryjnej to: 0,9% NaCl; płyn Ringera.

Lawaseptyk z dodatkiem substancji antybakteryjnej :

• na bazie octenidyny – to Octenilin ^®płyn do irygacji

Szczególnymi zaletami cechują się takie zawierające konserwanty płyny, jak octenilin^® płyn do przemywania ran. Stosowanie wody wodociągowej do oczyszczania ran jest niewskazane – wg opinii eksperckich woda może zawierać drobnoustroje zdolne do kontaminacji rany. Dlatego powinno się stosować jałowe roztwory do przemywania, które ogrzewa się przed zastosowaniem do temperatury ciała. Chroni to ranę przed wychłodzeniem. Wykazano, że gojenie rany w temperaturze poniżej 28 °C prowadzi do opóźnień w gojeniu.

W procesie debridmentu – oczyszczania rany – stosowane są róże metody:

• Do oczyszczanie chirurgicznego stosuje się skalpele, szczypczyki, kurety – w celu usunięcia martwicy i nalotu z rany. W zależności od poziomu debridementu można zastosować znieczulenie miejscowe.
• Do oczyszczania biochirurgicznego uzywane są larwy muchy z gatunku Lucilia sericata, których wydzieliny rozpuszczają martwicę, włóknik oraz inne osady komórkowe.
• W procesie oczyszczania autolitycznego stosowane są hydrożele, których zadaniem jest rozmiękczenie martwicy. Zapewniając wilgotne środowisko, stymulują one proces gojenia rany. Po zakończeniu procesu usunięcia martwicy, hydrożele są łatwo usuwane z rany. Hydrożele zawierające środki konserwujące dodatkowo chronią przed kontaminacją bakteryjną.
• W procesie oczyszczania mechanicznego na ranę nakłada się jałowy kompres, którym usuwa się martwe tkanki oraz włóknik i osady komórkowe.
• W procesie oczyszczania enzymatycznego stosowane są enzymy w połączeniu z białkami endogennymi, które upłynniają martwicę i włóknik. Jednakże stosowanie tej formy oczyszczania uważane jest wśród ekspertów za kontrowersyjne.

Dopiero, gdy rana zostanie oczyszczona, może zostać właściwie oceniona. Ten etap jest kluczowy dla podjęcia decyzji o przeprowadzeniu właściwej terapii. Po zdjęciu opatrunku należy zwrócić uwagę na następujące parametry:

• rozmiar rany (długość, szerokość, głębokość)
• stan rany (martwica, fibryna, ziarninowanie
• łożysko rany
• wysięk (wilgotny, mokry, suchy)
• oznaki infekcji (kontaminacja, kolonizacja, infekcja)
• brzegi rany (podrażnienie, maceracja)
• stan skóry okalającej ranę (podrażnienie, obrzęk, wilgotność)
• zapach rany
• ból (intensywność, lokalizacja)

Wymaz z rany jest metodą umożliwiającą detekcję mikroorganizmów. Może zostać wykonany w przypadku zagrożenia lub oznak infekcji. Wymaz powinien zostać wykonany przed oczyszczeniem rany. Istnieje kilka technik pobierania wymazu, np. metoda Levina lub „Essen Rotary”.

Klasyczne oznaki stanu zapalnego obecne są także w przypadku zakażeń ran. Są to:

• zaczerwienienie = łac. rubor
• nadmierna ciepłota= łac. calor
• obrzęk = łac. tumor
• ból = łac. dolor
• dysfunkcja = łac. functio laesa

Infekcja rany może mieć charakter miejscowy – ten typ zakażenia prowadzi do zaburzeń w procesie gojenia. Poza miejscowymi oznakami stanu zapalnego, może dojść także do objawów ogólnych, takich jak: gorączka, dreszcze, obrzęk węzłów chłonnych lub leukocytoza. Rozprzestrzenienie się infekcji może prowadzić nawet do zagrażającej życiu sepsy. Zakażenia ran wywoływane są przez różnego typu drobnoustroje, takie jak: bakterie, grzyby, a nawet wirusy.

Drobnoustrojami sprawiającymi najwięcej problemów w leczeniu ran są:

• Staphylococcus aureus / Staphylococcus aureus oporny na metycylinę (MRSA)
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterococcus sp
• Escherichia coli
• Streptococcus pyogenes

Antyseptyka i antyseptyki

Termin antyseptyka i antyseptyki odnosi się do wszystkich środków przeciwdrobnoustrojowych służących eliminacji drobnoustrojów patogennych czy to na drodze profilaktyki, czy leczenia.

Wiele antyseptyków działa, niszcząc lub denaturując ściany komórkowe patogenów lub rozregulowując ich metabolizm, co prowadzi do śmierci komórkowej. W porównaniu z antybiotykami, antyseptyki cechują się istotną przewagą, mianowicie znacznie rzadziej dochodzi do się rozwinięcia oporności drobnoustrojów na te preparaty. W przypadku niektórych antyseptyków nie przewiduje się nawet możliwości indukcji takiej oporności. Współczesne antyseptyki cechują się wysokim indeksem terapeutycznym oraz są bardzo dobrze tolerowane przez organizm pacjenta. Co więcej, inaczej niż antybiotyki, nadają się w określonych sytuacjach klinicznych do stosowania profilaktycznego. Stosowanie antyseptyków może prowadzić do znacznego skrócenia czasu leczenia. Jednakże musimy pamiętać iż w Polsce antyseptyk musi posiadać rejestrację jako produkt leczniczy , żeby mógł być stosowany do leczenia ran zgodnie z prawem . W Polsce dysponujemy wytycznymi Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran dotyczącymi postępowania w ranach objętych procesem infekcji ( tekst wytycznych znajduje się na stronie www.ptlr.org.pl Wskazania do stosowania antyseptyków zależą od stanu, ostrości, lokalizacji, poziomu kolonizacji/infekcji rany.

Wskazania do przeprowadzenia antyseptyki rany to:

• zakażenie
• rana zagrożona infekcją
• zaburzenia pracy układu krwionośnego u pacjenta z raną
• rany skolonizowane MRSA
• rany pourazowe
• rany słabo się gojące

W nowoczesnej opiece nad raną infekcje miejscowe są z zasady leczone miejscowo antyseptykami. W przypadku infekcji ran, w których dochodzi do rozprzestrzeniania się patogenów w głąb organizmu pacjenta, stosuje się środki ustrojowe (antybiotyki) w połączeniu z antyseptykami. Klinicyści powinni umieć rozróżnić zakażenie miejscowe, mogące przerodzić się w infekcję uogólnioną, i zastosować środki antyseptyczne odpowiednio wcześniej.

Wymogi stawiane nowoczesnym antyseptykom to:

• szerokie spektrum aktywności przeciwdrobnoustrojowej,
• szybkie działanie,
• niezaburzanie procesu gojenia rany,
• absorpcja tak niska, jak to tylko możliwe,
• zachowana skuteczność w obecności obciążników organicznych, takich jak białka czy krew,
• rozpuszczalność w wodzie, produkty antyseptyczne powinny być roztworami wodnymi,
• zachowana aktywność przy wysokim rozcieńczeniu,
• bezbolesna aplikacja,
• brak substancji alergicznych/toksycznych w składzie produktu antyseptycznego,
• brak mechanizmów oporności drobnoustrojowej na antyseptyk,
• brak barwy,
• brak przeciwwskazań do stosowania w czasie ciąży, laktacji i przez dzieci.
• Mając na uwadze powyższe wymagania, autorzy wielu publikacji rekomendują stosowanie oktenidyny oraz powidonu jodu w leczeniu zakażonych ran ostrych, a w przypadku ran przewlekłych lekami z wyboru powinny być oktenidyna.

Do substancji/związków mogących zaburzać gojenie się ran bądź prowadzić do reakcji niepożądanych należą:

• antybiotyki stosowane miejscowo (ograniczone spektrum aktywności, cytotoksyczność, potencjał alergizujący, oporność drobnoustrojowa),
• chlorheksydyna (niska skuteczność względem bakterii Gram(-), cytotoksyczność, mutagenność, neurotoksyczność, potwierdzone mechanizmy oporności drobnoustrojów),
• mleczan etakrydyny (niska skuteczność, możliwa oporność, hamowanie ziarninowania, alergiczność, mutagenność potwierdzona in vitro),
• nadtlenek wodoru i związki z aktywnym tlenem (niska skuteczność, cytotoksyczność, inaktywacja w obecności krwi),
• związki barwne (niska skuteczność, brak tolerancji miejscowej, zagrożenia systemowymi efektami niepożądanymi),
• chlorek benzalkoniowy (cytotoksyczność, absorpcja, oporność drobnoustrojowa),
• sulfadiazyna srebrowa (rozwój oporności drobnoustrojowej, cytotoksyczność, zagrożenia układowe, alergie, tworzenie strupów),
• organiczne związki rtęciowe (układowe efekty niepożądane, skażenie środowiska),
• 8 - chinolinol (niska skuteczność, mutagenność, neurotoksyczność, alergie).

Tradycyjne metody leczenia ran vs. leczenie ran w wilgotnym środowisku

W przeszłości uważano, że rany goją się najlepiej, gdy są suche. Wysuszenie rany oraz utworzenie ostrupienia uważane było za pozytywny objaw gojenia. Obecna wiedza na temat skutecznego leczenia ran wskazuje na niekorzystne efekty gojenia będące efektem takiego podejścia terapeutycznego. Po pierwsze, w suchym środowisku komórki nie otrzymują odpowiednich substancji odżywczych, co zmniejsza ich proliferację oraz hamuje migrację. Po drugie, w związku z przyleganiem opatrunków do rany (przysychanie opatrunków), zmiany opatrunków są często bolesne. 

Obecnie, doszło do zmiany paradygmatu: optymalne gojenie rany ma miejsce w wilgotnym środowisku, które odwzorowuje warunki fizjologiczne umożliwiające komórkom namnażanie się i proliferację. Istotna jest także prawidłowa kontrola wysięku. Celem takiej kontroli jest zebranie nadmiaru wysięku przy zachowaniu wilgotnego środowiska rany. Nowoczesny opatrunek powinien zapewniać także wymianę gazową, a jego zmiana powinna być łatwa i bezbolesna.

W przeszłości uważano, że rany goją się najlepiej, gdy są suche. Wysuszenie rany oraz utworzenie ostrupienia uważane było za pozytywny objaw gojenia. Obecna wiedza na temat skutecznego leczenia ran wskazuje na niekorzystne efekty gojenia będące efektem takiego podejścia terapeutycznego. Po pierwsze, w suchym środowisku komórki nie otrzymują odpowiednich substancji odżywczych, co zmniejsza ich proliferację oraz hamuje migrację. Po drugie, w związku z przyleganiem opatrunków do rany (przysychanie opatrunków), zmiany opatrunków są często bolesne. 

Obecnie, doszło do zmiany paradygmatu: optymalne gojenie rany ma miejsce w wilgotnym środowisku, które odwzorowuje warunki fizjologiczne umożliwiające komórkom namnażanie się i proliferację. Istotna jest także prawidłowa kontrola wysięku. Celem takiej kontroli jest zebranie nadmiaru wysięku przy zachowaniu wilgotnego środowiska rany. Nowoczesny opatrunek powinien zapewniać także wymianę gazową, a jego zmiana powinna być łatwa i bezbolesna.

Racjonalne stosowanie opatrunków na ranę uzależnione jest od kondycji rany oraz od celu terapeutycznego zależnego od etapu gojenia się rany.

Opatrunki w fazie wysiękowego

Głównym zadaniem opatrunków we wczesnym etapie gojenia się rany jest przygotowanie łożyska rany i kontrola wysięku. Hydrożele mogą być stosowane jako opatrunek pierwotny oraz jako dodatek do tradycyjnych form opatrunku. Cechują się one właściwościami oczyszczającymi (wspomagają debridement autolityczny) oraz wspomagają proces ziarninowania, utrzymując wilgotne środowisko rany. Nadmiar wysięku może być usuwany za pomocą opatrunków włóknistych, np. alginianów lub hydrowłókien albo za pomocą opatrunków absorbujących, takich jak opatrunki piankowe czy superabsorbanty. Opatrunki włókniste są zdolne do absorpcji względnie dużych objętości płynów (do 20 x przewyższających wagę samego opatrunku) i przekształcenia się w żel (prtzy zapewnieniu odpowiedniej wilgotności rany). Opatrunki tego typu są ponadto plastyczne, a tym samym zdolne do dokładnego wypełnienia jam rany. Opatrunki włókniste nadają się szczególnie do kontroli małych i średnich objętości wysięku. Powinny być pokryte opatrunkiem wtórnym.

W przypadku ran wysoko wysiękujących, zalecane jest stosowanie polimerowych opatrunków piankowych. W zależności od objętości wysięku sugeruje się codzienną zmianę opatrunków. Tak zwane superabsorbanty składają się z polimerów z inkorporowaną substancją polarową. Takie polimery stosowane są także m.in. w pieluszkach dziecięcych, ponieważ są w stanie zaabsorbować dużą ilość płynu i nie oddać jej pod wpływem nacisku. Opatrunki tego typu nadają się szczególnie do ran o dużej ilości wysięku.

Opatrunki na ranę a faza ziarninowania i naskórkowania

W czasie ziarninowania, należy skupić się na ochronie świeżej ziarniny i na doprowadzeniu do naskórkowania rany. Miękka struktura polimeru w opatrunkach piankowych stanowi dobrą ochronę mechaniczną służącą temu celowi. W połączeniu z hydrożelem zapewnia ona optymalne warunki do nawilżenia rany suchej. Zmiana opatrunku zależy od stanu rany. Zastosowanie przezroczystego opatrunku filmowego ułatwia ocenę stanu rany bez konieczności usuwania opatrunku. Wzmiankowany opatrunek cechuje się półprzepuszczalnością, co zapewnia wymianę gazową, jednocześnie chroniąc ranę przed kontaminacją ze środowiska.

Definicja

Przygotowanie łożyska Rany („TIME”)
W roku 2003 międzynarodowa grupa ekspertów przygotowała systematyczne podejście do opieki i leczenia ran przewlekłych, któremu nadała akronim „TIME” (Schultz et al., 2003, Leaper et al., 2012).

Tissue/tkanka: Ocena i debridement martwej tkanki i materiału niepożądanego (np. tkanki nekrotycznej, resztek opatrunków, biofilmu, włóknika) na powierzchni rany.

Infection/Stan zapalny: Ocena oznak infekcji bądź stanu zapalnego, rozpoczęcie działań terapeutycznych (np. miejscowe zastosowanie antyseptyków, antybiotykoterapia układowa).

Moisture/Wilgotność: Pomiar ilości i kontrola wysięku; zastosowanie odpowiednich antyseptyków .

Edges/Brzegi rany: Ocena krawędzi rany i skóry przyrannej (ze specjalną uwagą poświęconą niegojącym się brzegom rany).

• Hydrożele: stosowane w całym przebiegu leczenia do nawadaniania/oczyszczania rany.Należy pamiętać iż można ich użyć tylko jednorazowo .
• Opatrunki antybakteryjne w żelu: (z zawartością octenidyny) – służą do nawadniania, oczyszczania, a także posiadają działanie antybakteryjne. Mogą być używane do 6 tygodniu od dnia otwarcia opakowania. Mogą być stosowane w połączeniu ze wszystkim opatrunkami specjalistycznymi.
• Opatrunki włókninowe (Aquafiber); Alginiany: optymalne do wspomagania ziarninowania przy jednoczesnym oczyszczaniu rany.
• Opatrunki piankowe: absorpcja wysięku od niskiej do bardzo wysokiej, ochrona mechaniczna.
• Opatrunku hydrokolidowe proste i złożone: służą do ochrony rany; utrzymania wilgotoności w ranie i ochronie przed czynnikami zewnętrznymi (jak woda, uszkodzenie mechaniczne)
• Opatrunki z filmu polimerowego: ochrona przed zamoczeniem, fiksacja.